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Pathologie et parcours

• Introduction
• Symptômes
• Diagnostic
• Traitement et accompagnement

L’AVC est une urgence médicale. Les principaux signes d’alerte, qui sont toujours de survenue brutale  sont :

• Une paralysie d’un ou plusieurs membres ou du visage, le plus souvent d’un seul côté
• Une paralysie du langage : difficulté à articuler (dysarthrie) et/ou difficulté à trouver ses mots (aphasie)
• Une perte de la vision d’un œil ou d’une partie du champ visuel, ou une vue double (diplopie).

Les autres symptômes moins spécifiques sont :

• Une perte de sensibilité ou un engourdissement d’un ou plusieurs membres ou du visage,
• Des troubles de l’équilibre,
• Des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma,
• Un mal de tête brutal, intense et inhabituel.

La survenue de l’un ou l’autre de ces symptômes doit conduire à appeler le 15, ce qui permet d’avoir une confirmation médicale du diagnostic et d’organiser le transport et la prise en charge la plus  rapide possible du malade vers l’UNV adéquate. Ceci s’applique en toute circonstance : l’urgence est la même de jour comme de nuit et même si la paralysie semble avoir régressé.

Le diagnostic sera établi par le neurologue de l’UNV qui vous reçoit en urgence au terme d’un entretien avec le patient et l’entourage suivi d’un examen médical. Il sera confirmé par les examens d’imagerie cérébrale (IRM cérébrale et/ou Scanner cérébral) associés à d’autres examens complémentaires (prélèvements sanguins, électrocardiogramme etc ..).

S’il s’agit d’un AVC ischémique, à condition d’être vu dans les toutes premières heures, le patient pourra bénéficier de techniques de désobstruction du caillot pour obtenir la reperfusion cérébrale :

• La thrombolyse intra veineuse consiste à administrer par voie veineuse un médicament qui va dissoudre le caillot, mais cela n’est possible que dans les 4h30 suivant le début de l’AVC. Cela augmente de 30% le nombre de patients guéris ou ne présentant que des séquelles minimes. Il  y a néanmoins un risque d’hémorragie cérébrale et son utilisation doit se faire dans des conditions rigoureuses. La fenêtre thérapeutique étant étroite, le nombre de patients pouvant recevoir ce traitement est faible : environ 10 à 15% des patients admis dans la plupart des UNV.
• La thrombectomie mécanique consiste à introduire un cathéter dans l’artère fémorale (au pli de l’aine) et à le remonter jusqu’à l’artère obstruée dans le cerveau. Un guide à l’extrémité du cathéter perfore le caillot et s’y accroche de façon à pouvoir le tracter. Une aspiration facilite ce remorquage qui permet d’extraire le caillot de l’organisme. La thrombectomie doit être effectuée dans les 6 heures suivant l’AVC dans un service de neuro radiologie interventionnelle. Des données suggèrent cependant que, sous certaines conditions, elle pourrait encore présenter un bénéfice jusqu’à 24h après l’AVC.

Le traitement des hémorragies cérébrales est plus limité : évacuation de l’hématome par neurochirurgie, contrôle optimal de l’hypertension artérielle, prévention des complications.

La prise en charge en UNV permet également de rechercher la cause de l’AVC et prévenir les récidives. Le risque de récidive après un premier AVC est d’environ 10% à 5 ans. Le dépistage des facteurs de risque vasculaire : HTA, diabète, surpoids, intoxication tabagique, hypercholestérolémie, sédentarité … conduit à proposer un traitement pour chacun. La découverte de l’athérosclérose conduit à prescrire un traitement anti agrégant plaquettaire (aspirine, clopidogrel). La découverte d’une arythmie cardiaque, fréquente chez le sujet âgé, (fibrillation auriculaire) peut conduire à proposer un traitement anti coagulant. Dans certains cas il peut y avoir indication à un traitement chirurgical (chirurgie vasculaire d’une sténose carotidienne) ou plus rarement à un traitement de chirurgie cardiaque par voie endo vasculaire (fermeture de foramen ovale perméable, fermeture de l’auricule gauche).

Si 60% des patients conservent leur indépendance après un AVC, 40%  conservent des séquelles importantes. Certaines séquelles sont motrices (hémiplégie, paraplégie) d’autres touchent le langage (aphasie) ou s’expriment par des troubles de l’humeur ou de la concentration. Ces séquelles motrices et cognitives consécutives à un AVC font l’objet d’une rééducation qui débute dans l’UNV et peut se poursuivre dans un service de réadaptation (SSR).

Après la phase de réadaptation le suivi médical continuera d’être effectué par le médecin traitant, les consultations d’évaluation post AVC, voire les équipes mobiles de soins de suite et réadaptation. L’accompagnement social pourra faire appel au Centre Communal d'Action Sociale (CCAS) pour l’aide à domicile, à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) pour la reconnaissance de travailleur handicapé, à la Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie (MAIA) si perte de d’autonomie après 60 ans. Les associations de patients victime d’AVC peuvent aussi accompagner les patients et les proches.

Auteur : Dr Tristan Benoit, neurologue au centre hospitalier intercommunal Robert Ballanger et animateur filière ARS Ile-de-France AVC et pathologies neurodégénératives. Mise en ligne le 22 Novembre 2016.